Man dog av överdos på behandlingshem – dödsfallet anmält


Dödsfallet på behandlingshemmet i Eksjö kommun skedde i våras. Klienten hade dagen innan, via sjukhus, återkommit efter att han återfallit i missbruk.

Överdosen hade skett på sjukhuset efter att klienten blivit våldsam och brutit sig in i ett medicinförråd.

När klienten kom tillbaka visade han tecken på att vara påverkad. Han fick därför enskild vård och hade inledningsvis tillsyn en gång i halvtimman.

Den aktuella kvällen bedömdes klienten vara mer påverkad. Personalen gick därför över till att ge honom ständig tillsyn, efter kontakt med chefsberedskapen. En nattpersonal fanns i klientens rum under kvällen och natten.

Chefen i beredskap hade sagt till nattpersonalen att genast kalla på ambulans om klienten visade tecken på försämring. Däremot fick de inga direktiv om vad de skulle observera mer exakt. De fick inte heller veta att de enligt gällande rutin skulle kontrollera klientens medvetandegrad.

Personalen som var med klienten lät därför mannen sova och tolkade inte hans snarkningar som något oroväckande, fastän just snarkningar kan vara tecken på allvarligt tillstånd.

Strax efter klockan 01 märkte personalen att klienten verkade medvetslös.

En kollega tillkallades och hjärt- och lungräddning påbörjades samtidigt som ambulans och chefen i beredskap larmades. Strax efter att ambulansen anlänt konstaterades att återupplivningsförsöken varit förgäves. Klienten var avliden.

När SIS i efterhand utredde händelsen konstaterades att läkemedlet naloxon inte använts enligt gällande rutin. Nässprayen med motgiftet kan häva livshotande förlamningstillstånd orsakade av överdoser. Läkemedlet fanns på avdelningen och skulle använts i en situation som den aktuella.

Nattpersonalen har efteråt berättat att de på grund av den stressade situationen aldrig tänkte på att skaffa fram motgiftet och ge det till klienten. Chefen i beredskap nämnde det inte heller när de larmade.

SIS utredare menar att detta kan tyda på att rutinen kring motgiftet inte var tillräckligt implementerad på behandlingshemmet. Samma sak gäller kunskapen om hur tillsyn ska ske och att snarkningar ska ses som en varningssignal vid överdoser. Detta ska nu vara åtgärdat genom att rutinerna lyfts i introduktions- och repetitionsutbildningar.

Efter händelsen har behandlingshemmet också lagt om sin chefsberedskapsorganisation så att uppdraget numera kräver högre kompetens.

”Det kan inte uteslutas att administrering av nässprayen hade kunnat leda till att klientens liv hade kunnat räddas”, summerar SIS avslutningsvis. I linje med det klassades händelsen som ett sådant allvarligt missförhållande som enligt Lex Sarah ska anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Efter att nu ha gått igenom ärendet har IVO beslutat att avsluta ärendet utan att vida ta ytterligare åtgärder. SIS bedöms ha utrett orsaken till händelsen och vidtagit tillräckliga åtgärder för att hindra att något liknande händer i framtiden.

Källa: Smålandstidningen