Efter allvarliga kritiken: Så ska fler incidenter på Tallbackagården undvikas


Inspektionen för vård och omsorg, IVO, granskade inför sitt beslut närmare 100 avvikelser som skett på boendet för personer med psykiska funktionshinder, varav flera allvarliga händelser. Många av avvikelserna gäller läkemedelsbrister, men man nämner också fyra specifika händelser där personer har råkat riktigt illa ut. Under hösten 2017 dog två brukare av kvävning, i juli 2019 drunknade en brukare som inte kunde simma, och i september samma år blev en anställd allvarligt skadad när denne knivhöggs av en brukare.

Läs mer: Stenhårda kritiken: Efter flera dödsfall – Tallbackagården döms ut som en livsfarlig plats att bo på

IVO pekade på tre punkter där Attendo, som driver Tallbackagården, måste bli bättre. Det handlade om att någon lämplig person på plats måste leda verksamheten och att åtgärder som beslutas måste genomföras och följas upp så att den önskade effekten uppnås. Attendo svarade i början av augusti IVO om hur de jobbar för att åtgärda bristerna.

Företaget menar att det hela tiden har funnits en verksamhetschef på plats, och att denna sedan slutet på juni har haft stöd av en före detta verksamhetschef som har varit anställd på halvtid. Företaget hade under sommaren rekryterat en ny verksamhetschef, men när personen fick höra om kritiken mot boendet via nyhetsmedier valde personen att inte ta tjänsten. En annan person har dock rekryterats och denna började sin tjänst på Tallbackagården i veckan.

– Vi har känt oss trygga med ledarskapet där, sedan har IVO haft synpunkter på vilken utbildning som tidigare chef har haft och nu har vi rekryterat en ny chef till verksamheten som har den utbildning som IVO kräver, skriver Attendos biträdande regionchef Elahe Poorzaki i ett mejl till tidningen.

När det kommer till IVO:s krav om att företaget ska redovisa hur man säkerställer implementeringen av beslutade åtgärder för att minimera risken för allvarliga händelser menar Attendo att mycket kommer att förbättras av att personalen ska använda ett digitalt planeringsverktyg, som har använts även tidigare men som vidareutvecklas. Verktyget ska bland annat ge personalen påminnelser om nya rutiner för brukare och användas för att planera in utbildningar.

”Det bedöms inte finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet i den utsträckning som är nödvändig med tanke på målgruppens funktionsnedsättningar och behov”, skrev IVO i sitt beslut i somras.

Av Tallbackagårdens egna utredningar av de tre händelser som slutade med dödsfall framgår bland annat att personalen hade bristande kompetens inom psykiatri, biverkningar av läkemedel och HLR (hjärt-lungräddning), och att personalen brast i att dokumentera händelser av betydelse – exempelvis gjordes ingen Lex Sarah-anmälan när en boende drunknade förra sommaren.

I sitt svar till IVO skriver Attendo att personalen har fått utbildning i händelserapportering och en kvalitetsutbildning, och att en utbildning i lågaffektivt bemötande planeras till hösten. De uppger också att de har genomfört en kompetensanalys som visar att ”personalen har kompetens för att arbeta med målgruppen”.

– Vi jobbar ständigt med kompetensutveckling. Sen är det en utmaning att hitta rätt kompetens, det gäller inte bara oss utan för hela omsorgen i stort. Därför är det viktigt att kompetensutveckling sker kontinuerligt vilket det gör på Tallbackagården, skriver Elahe Poorzaki.

Håller ni med om de brister som IVO pekade på i sitt beslut den 10 juni?

– Ja det gör vi. Vi har stärkt personalens kompetens om psykiatriska sjukdomstillstånd, arbetar strukturerat för att säkerställa att riskbedömningar fortlöpande görs i verksamheten och arbetar systematiskt med kvalitetsarbetet rörande hälso- och sjukvård.

Enligt henne är det även något som IVO bekräftar i sitt beslut från den 16 juni i år.

Attendos plan för att komma tillrätta med bristerna i Tallbackagårdens uppföljningsarbete stavas i mångt och mycket ”möten”. Teammöten, veckoliga informationsmöten, reflektionsmöten, och veckovisa möten mellan regionledningen och verksamhetschefen planeras. Nya rutiner införs också vid nyanställningar, då en checklista och ett tidigt uppföljningsmöte ska säkerställa att den nya personalen har de kunskaper som behövs.

IVO har ännu inte tagit ställning till hur de ska agera på Attendos skrivelse.

– Antingen avslutar vi med att vi känner oss nöjda med deras åtgärder, och en sådan avslutning kan kompletteras med att man vill följa upp. Eller så är vi inte nöjda. Då får vi ta steget därifrån och det kan se lite olika ut. Vi har strängare verktyg och kan gå vidare med att återkalla tillstånd och så vidare, men vi vill ju att verksamheten ska förbättra sig och ge förutsättningar för att de som bor där har det bra, säger enhetschef Lena Carp som tog beslutet om boendet i somras.

Fotnot: IVO uppger att de efter att Attendos svar kom in i augusti har begärt kompletteringar från företaget med fördjupande information om företagets åtgärder – i väntan på kompletteringarna tas inget beslut. Attendo känner inte till denna begäran och undersöker i skrivande stund i fall en sådan begäran har skickats till dem.

Källa: Jnytt